短期动力心理治疗——历史背景与当代学派

  由于种种因素的影响，短期心理治疗已成为当代心理治疗的主流，且早已被证明是一种实用性的治疗模式。其主要特点为强调治疗师在治疗中的主动参与，治疗期间的限制，治疗焦点的掌握、阻挠、转移等的处理。为了介绍短期动力心理治疗的源流，本文分为历史背景与当代学派两大部分；前部分介绍Freud以及各大家如Ferenczi、Rank、Alexander等大师对短期动力心理治疗所做之贡献，主要包括主动疗法(Active therapy)、意愿治疗(Will therapy)及矫正性情感经验(Corrective emotional experience)。后部分则分别介绍聚焦心理治疗(Focal psychotherapy)、短期焦虑激发性心理治疗(Short-term anxiety-provoking psychotherapy)、限时心理治疗(Time-limited psychotherapy)、广角短期动力心理治疗(Broad-focus short-term dynamic psychotherapy)四家当代的短期个别心理治疗模式。最后，本文并针对这四种治疗模式的病人选择条件、治疗焦点、对转移的解析方式、治疗关连性、治疗期间等做简单的比较。

 第二次世界大战之后，精神动力学的概念及其应用普遍散播到各地，1950年代更是精神分析运动的一个重要转折点。然而盛行于1950、1960年代的Freud式的长期性分析取向心理治疗，目前却已显著地被减少采用【1-8】。个别心理治疗的主要进展之一，便是短期心理治疗技巧的大量运用。造成这种情况的因素至少包括有:

1.社会经济因素的限制，如:消费者经济效益的问题，现代医疗制度中的会计责任(accountability)等。

2.有越来越多的病人需要服务，如:由二次大战时战地的需要，到1960、1970年代社区心理卫生运动推展后，对精神科门诊医疗服务的大量需求等。

3.应用生化学及药理学的进展而蓬勃发展出来的新治疗模式的被采用。

4.对长期性心理治疗成果的不满意，特别是对那些难以建立病识感(insight)的病人而言。

5.新的研究证据指出，治疗时间的长短和治疗者经验的多寡与治疗结果并无多大相关。

6.并没有多少证据证实，消除症状的效果是短暂的、表浅的或会被其它的症状来替代。

由心理治疗本身来说，Cohen等人【9】的研究指出，大部分的治疗师的时间是用在少数的病人身上，但却造成一种所谓的「临床家的错觉clinician's illusion)」，误认为典型的心理治疗是长期性的。事实上，根据一些学者的研究，大多数的门诊病人接受的心理治疗疗程只有短短的数次；Howard(1989)的研究更指出68%的病人接受26次或更少的心理治疗，占所有病人所接受的心理治疗次数的23%；另有23%的病人接受26次以上的心理治疗，占全部治疗次数的77%，更证明了前述Cohen等人的研究。另外，Howard先前的研究【11】也指出:将近50%的病人在接受第8次的心理治疗以前就有显著的进步，到第26次则有75%的病人。

1960年代左右，学者如Balint、Malan、Wolberg、Sifneos、Mann、Davanloo， 首先尝试发展短期心理治疗的模式。其中许多的治疗模式均采实用折衷式(pragmatic eclectic) 的取向【12】，也就是合并精神动力学的理论，人际学派的名词，人道主义的态度，接受系统学说的影响，并采用认知和行为治疗的技巧。短期心理治疗的本质在于相信【13】:心灵结构(mental structure)并非一个封闭的系统，改变或修正其中一部分的冲突，可能造成整个内在精神动力系统(internal dynamic system)的转变。例如，病人如果能在生活的某一个层面运作得更好，便可以提高他的自尊心，从而从他的环境中获得更多的回馈。可以说像是引发一个触媒反应地造成一连串的改变。

所有的心理治疗，包括短期心理治疗，都有一些非特异性的治疗(curative)因素，包括:倾泄(abreaction)、新的讯息及成功的经验【14】。除此之外，短期心理治疗也如同长期心理治疗和精神分析一样，各有其特异的技巧及程序来达到非特异性因素所不能达到的行为改变。其中时间的限制是短期心理治疗的特性，可以用来与长期心理治疗和精神分析做区分。

多数的短期心理治疗在6至40次之间，主要决定于:所呈现问题的性质、病人的人格结构和生活经验、治疗师的取向。由于短期治疗简短特性的限制，使其应用范围、技巧、目标和优先性(priority)受到影响。短期心理治疗可以是支持性的或以建立病识为取向，不但决定于病人的需要和能力，也决定于治疗者的技能、偏好和特征。但是把握时间的限制、固守治疗的中心主题(central issue)则是治疗师的主要任务和治疗成败的关键。

经过将近二十年的努力，1980年代以来，这方面的研究更集中于对基本理论与技巧的实证批判研究【15】。越来越多的事实证明，短期心理治疗确是一种有效且也已被广为运用到各个领域的治疗模式。

历史背景

短期动力心理治疗根源自精神分析的传统【16】，可以被视为一种应用精神分析(applied psychoanalysis)。Freud最早所进行的分析性心理治疗通常都相当短暂【17-19】，从数次到数月不等；Freud的许多教导性的精神分析，如Ferenczi所接受的也只持续几个月而已。这样的治疗也能够促成改变或治愈恼人的症状，并能保有持续的效果；比较长期性的治疗，主要指的是精神分析，则是以后的发展。随着精神分析治疗目标变为较具野心，理论结构的复杂化，Freud到后来反倒悲观地认为其中有些可能甚至无法终止【18-20】。

在晚年，Freud察觉到精神分析并不能保证永久的治愈，也无法预期病人将来的生活情形和需要进一步的治疗的可能性；如果以后的生活情境造成新的问题或使得先前被认为已治愈的问题再发时，病人应当需要更多回的治疗(further episodes of treatment) 【20】。他观察到精神分析的终止(termination)基本上是实用性的(practical)，而不是过程的终点。这些的观念正好符合大多数的短期心理治疗模式的核心要素:有限制且可达到的目标和特异性的治疗焦点(focus) 【21】。

除此之外，在1885年，Breuer与Freud合作的Studies of Hysteria【22】一书中，提出对所治疗的病人，特别是有歇斯底里症状的病人的动力学和治疗方法概论。在此书中他们也道出现代的短期治疗认为很重要的几个论点【23】，包括:

1.强调要小心的评估和选择病人，并说明动机、智力和心理学上的涵养(psychological mindedness)等条件的重要性。

2.建立一种稳固的治疗关连性(therapeutic alliance)。

3.持续地注意病人的阻抗(resistance)。

4.维持一贯的治疗焦点。

Sandor Ferenczi是第一位尝试修正精神分析的技巧以缩短治疗期间的学者，他的目标在建立一种短期而有效的治疗模式，但却又不放弃基本的精神分析洞识(insights)。他认为疗程的延长，治疗师的被动(pasivity)至少要负起一部分的责任。因此，1918年左右，他首先实验「主动疗法(active therapy) 【24】」。他指出主动这个技巧，先天(inherent)就存在于精神分析的过程中，因为每一次的解析(interpretation)均是对病人当时心理活动(psychi transactions)的一种介入(interference)，会将病人的思路转到一个给定的方向，并可因而促成那些在其它时候或许不可能浮现的思想被意识到。他并不以为主动治疗法是治疗师对病人生活的主动介入，而是在不违背自由联想的根本原则下的一种治疗处置(imposition)。

他所谓的主动性包括:

1.鼓励病人从事因潜意识里有深意而避免的活动，如:使畏惧症的病人暴露在他的畏惧中，然后再分析该种焦虑。

2.禁止特定的常同(stereotyped)行为模式，如:忽略(omitting)强迫症病人的仪式行为、禁止手淫等，这个技巧通常可以将潜意识里的张力释放到意识中。

3.运用强制的幻想(forced fantasies)以加速曝光隐藏起的冲突，如:鼓励病人去幻想浮现在联想中的主题。

4.面对病人时采用一个确定的角色，以带出转移关系中更强烈的神经质反应(neurotic reaction)。

5.设定治疗的时间限制。

由于他的企图强化病人的感情经验，他的技巧只适用于某些病人，且必须非常的小心，只能在更正统的技巧无效之后才能采用。另外，主动这个策略也可能会失去在不受外界的干扰之下，了解病人的动力学的机会。再者，由于主动性会影响到转移的发展，所以应避免在治疗初期就采用，只有在已建立起稳定而有利的工作关系后才运用。因为需要相当的治疗洞察力(acumen)，他并建议初学者勿过度依赖此种技巧。

短期精神动力心理治疗由于非常强调参与双方高度的感情投入，因此治疗中，治疗师要积极地挑战病人的防卫，持续地聚焦在引发焦虑的冲突上，并小心地评估治疗的关连性。这种高度互动性治疗强烈经验可以显著地缩短完成修通(working through)过程的时间【26】。

Ferenczi可以说是采取弹性取向(flexibly approach)的先驱【25】，他对发展短期心理治疗的贡献还有:

1.建议治疗师主动引导治疗焦点和与病人的互动，试图影响治疗过程。

2.强调治疗中感情经验的层面。

3.虽在其它学者的担忧下，他仍去实验对正统技巧的改造。

Ferenczi与Otto Rank两人由于放弃精神分析传统的被动立场，而被攻击不忠于Freud的理论。他们分别实验如何缩短治疗期间和如何用主动集中的方式来使治疗更有效率。1925年在他们合著的The Development of Psychoanalysis【27】一书中，他们还强调在治疗过程中，现时事件(current events)和生活情境(life situations)，与运用此时此刻的转移解析三者的重要性，远超过对历史的重建(historical reconstruction)。协助病人由可见于他们与治疗师关系中的适应不良(maladaptive)方式里解放出来，甚至或多或少地认知其不适切性，则被认为是具有关键性的一点。

由于Rank对正统分析方法的高度不满，如其在科学上的假设(scientific tentativeness)，对婴儿期记亿的无止境的追逐，对梦的详细解析，及令人忧心的延长疗程，因此在改进精神分析的方法上，Rank还做出下列诸项【26】尝试与结论:

1.治疗终点的设定是治疗过程的一个关键。

2.成功的治疗决定于病人改变的动机和欣然接受的为自己行为负责。

3.强调分析情境是一个现时(present)的经验而非过去(past)的解放。

4.协助病人了解自己的态度和素质与生活里的问题的延续有密切关系。

5.助长病人表达他们的想法和感触，但并不予以解析，以增加病人在治疗过程中的参与度。

6.阻抗通常是治疗进展的开始征兆，表示病人对某种程度的独立性的首度尝试。

7.改变的契机在于治疗是一个新的情境，也可促成新的学习，因此治疗可以说是一种学习经验。

在治疗中，Rank动员病人的意愿(will)以对抗逃避痛苦与冲突的倾向，鼓励病人在治疗中采取一个更主动、负责的角色。所谓的意愿指的是，人格中奋发成长、克服冲突、发展自律(autonomy)的部分。Rank相信动员意愿可以促成治疗的进展，这就是「意愿治疗」的基本概念。在这种治疗里，Rank预示了现代短期心理治疗所强调的病人的动机对正面治疗经验的重要性。

Rank也非常强调存在治疗师、病人之间的人际关系的治疗效果，因此运用治疗关系以帮助病人:(1)检验他们的互动模式；(2)学习新的且有效的新模式；(3)学习思考自己问题的方法，并在治疗结束后还能继续运用。

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