对癌症病人开展心理治疗的方法

1、癌症和心理

      50年过去了，与 魏泽雅克（weizaecker）那时的情况相比，如今已完全不同。随着癌症治疗手段的不断发展，如今病人的生存质量和心理状况已成为关注的重点。50年代时很少的癌症病人能够活下来，到了80年代，化疗放疗联合治疗和外科治疗手段的发展，病人的生命延长。因此对已痊愈病人和已缓解病人提供必要的心理支持变得尤为重要。
心理和社会因素会对病人的病情和治疗产生有利和不利的双方面影响。随着心理治疗学的发展，我们应了解以下几个基本观点：
•癌症通常是一个致死性的疾病，身体和心理上的治疗均很重要。
•癌症会导致病人感到害怕和无助。
•对多数人而言，癌症就意味着死亡。
•癌症给整个家庭带来影响。

2、确证癌症后

      病人会表现出恐惧，绝望，在希望与放弃中游移，无心顾及人际关系和工作。对于很多病人及其家庭而言，癌症就是飞来横祸。尤其是在刚得到诊断的第一周，病人很容易出现心理和社会方面的问题。粗略的统计，30%-50%的病人会存在心理社会问题。大多数表现为急性的心因性反应，少见有严重的精神性疾病如抑郁症。
       新近神经精神免疫学的研究表明，心理失衡会通过大脑引起精神，神经系统，免疫系统和内分泌系统的变化。会导致心理失衡的危险因素如下：
*本身存在心理问题（沮丧，酗酒）；
*与社会脱离，人际交往不够；
*经历过离婚，生离死别，存在家庭问题；
*工作出现问题；
*不好的患病经历；
*无法控制的疼痛；
*肿瘤恶化；
*衰竭感
      研究表明，沮丧的情绪和罹患癌症之间存在某种联系。研究结果应该昭之于病人。很多病人在得知自己罹患癌症之后就会想：“为什么偏偏是自己呢？”女性病人更容易出现自责心理，比如认为这是对自己离开丈夫的惩罚，是对自己不关心的结果，后悔没早到医院检查等等。

3、在患病过程中的心理反应
      癌症病人的心理问题不同于其他疾病的病人。 医生，家属都必须清楚，病人所表现出的心理问题，恐惧，沮丧，对诊断结果表现出震怒，是一种失衡的心理反应。尤其是在得知诊断结果的第一周，会出现这些症状。小部分病人会持续1-2年。
癌症病人会在以下几个方面表现出害怕：
    1、害怕分离，与社会隔离 
    2、害怕无力克服问题
    3、妒忌健康人
    4、疑病症
    5、害怕丧失自理能力
    6、怕疼痛
    7、害怕无法治愈
     多数病人在毫无准备的情况下被告知患上癌症，第一个反应是晕厥，不愿意相信事实。接受事实后，又会出现恐惧，沮丧，无助的情绪，还有愤怒，产生敌意，感到人生失去意义。库布勒-罗思（Kuebler-Ross）(1974)将病人的心理反应按阶段归纳如下：
    1、惊叫--拒绝接受事实；
    2、 经历接受和逃避事实的矛盾之后，开始出现沮丧情绪（这意味着开始接受事实）；
    3、 经过这个阶段也有一些病人成功的走出绝望情绪和死亡的阴影，选择平静和充满勇气的面对疾病和死亡。
    【乏力和衰竭感】
      知道目前都很少有关于病人患病和治疗期间出现疲劳问题的讨论，而这是很有意义的。大约有30-40%的病人在治疗结束后会有慢性疲劳的情况发生，表现为以下症状：
   *劳累，精力不济，非常需要休息
   *虚脱感，肢体沉重感
    *精力难以集中
    *对事物兴趣降低，日常生活积极性降低
    *睡眠障碍（失眠或嗜睡）
    *由疲劳引起的情感问题（比如沮丧）
    *自理困难
    *思考障碍
   *运动后需要长时间才能恢复
       尽管有些表现和有心理问题的表现相重合，但是疲劳能可作为一个独立的症状提出，可能是由于疾病本身，放化疗过程，并发症，免疫过程，心理反应共同作用产生的。

4、如何传达诊断
      随着近20年来治疗癌症手段的进展，癌症不再是无法治愈的疾病。病人也应拥有知情权开始被提倡。90%以上的癌症病人希望了解自己的病情和治疗的情况，病人有可能通过杂志，网络等查询资料，并且与医生建立一个良好的医患关系。
下面是基于目前的癌症诊治情况，给出关于诊断告知的实用指南，适合于较专业的比如诊疗所里医生与病人的谈话。
   *事先对谈话内容做好充足的准备：是否拥有足够的检查结果？是否对下一步的检查和治疗有一个计划？具体想通知些什么？如何开头？
    *安静的不受干扰的谈话环境，足够的谈话时间，关上门，门上要写明“请勿打扰”
    *与病人谈话时，是否需要家属在旁（以免病人得把医生的意思再传达一次）
    *明确提出谈话的主题（如我想就您的检查结果讲一下）和需要的谈话时间
    *询问病人以及家属想知道的信息内容和想得到的治疗：如您如何看待自己的疾病？您是想知道尽可能多的信息（尽管可能是不好的）还是不想知道？您对以后有什么打算？
    *有些病人可能会表现出冷淡和沉默，医生仍应该继续
    *“癌症”并不是不可提，但是要注意，病人会如何反应并选用合适的词
    *要告诉病人及家属，他们可能会有的情绪反应，如压抑，无望都是很自然的
    *谈话过程中如病人出现情绪波动，医生不要过快回避话题
    *永远给病人以希望，即使是处于完全没有希望的境地。要传达给病人这样的感觉：他并没有被放弃
    *关于病情和治疗情况的详尽资料，包括统计学上的资料和病人个体的情况
    *医生，病人及其监护人共同决定治疗方案
    *尽管病人会出现拒绝接受事实的现象，这是一种防御心理，最终他会接受事实
    *如果没有家属在场，也可在与病人谈话之后再与家属交谈，但要注意两次谈话的说法尽可能一致。
    *相约进一步的谈话：“如果目前您没有问题，那我们就结束这次谈话。如果您以后有什么问题，我们可以今晚（明早）再次谈话
    *谈话完毕可与同事讲述一下过程，交换一下想法
    *对病人的解释说明工作是一个长期的过程。谈话的内容的真实性总是相对的。少与病人谈及该并的平均生存率和治疗的成功率。解释时毫无顾忌什么都说是绝对错误的。许多病人表示，关于第一次谈话的内容只记得一点，在得知诊断结果时，人马上懵了，医生的声音就想从远处传来，这也就可以解释为什么对于一些病人来说，尽管医生曾多次解释病情，他们仍然认为关于病情自己了解不够。

5、心理调适
      病人或克服或缓解或接受已产生或将要产生的心理负担的行为就叫做调节。即将危机感，不良情绪调节至可以忍受的范围。若这种努力成功则可叫做解决。如何进行有效的调节在后面的文字中会时常提及。有关调查表明，有成效的调节将对病人的心理状况，生存质量，以及病情都会有良好的影响。

*有利延长生存时间，提高生存质量的策略：积极战胜疾病的精神，对存在的心理问题的调节，寻求社会支持
*不利的方面： 压抑，孤独，泄气，无助，绝望

有意识的调节机制：我们将调节机制分为有意识和无意识的。
有意识的调节机制包括：
1.感情上的：比如愤怒。受刺激
2.行动上的：严格遵照医嘱，寻求社会支持

无意识的调节机制（防御机制）：
      心理分析学将无意识的调节方法称为防御机制.其中最重要的一种形式就是“否认".在病人刚被诊断出癌症的时候，通常是这种反应。
      这是一种应激的机制。通过这种机制，会使病人认为得病不是事实，随之而来的后果也不存在。“我没什么可怕的，因为我根本没病.”将这种反应视作病态的并不少见，这也许很难区分。对于这种及其它防御机制我们可以理解，而且有时它们是有效的。病人可将自己从恐惧和威胁感中解救出来，这会使病人感到振作。
       接触这类病人时，应该肯定病人的这种看起来不合逻辑的防御机制。对于病人而言，这是合逻辑且有成效的。通过这种“否认”是病人有对困境的不能忍受变为可以忍受。他幻想自己没病，所以情绪不受影响，可以使恐惧无望感消失。
     治疗师必须考虑病人的这种“否认”从心理和社会的角度是否合适，会不会带来不良后果。处于进展过程的癌症病人长时间的“否认”会妨碍心理调节过程的有效进行。如果医生长时间为了使病人的这种”否认”达成目的，而不告知病人真实的病情，则会失去病人对医生和治疗的信任。

其他的防御机制包括：
    *投射：“我夫人对我的状况很担忧，她带来的压力胜过其它，请您帮助我。”
    *对抗恐惧：“听说一边的乳房有乳腺癌，另一边的乳房患癌率会增到15%，希望您将两边乳房都切去以防止复发。”
    *合理化及转移：“我不怕患病，我只是害怕吃药。”
    *反向形成：“自我患病后，我的感觉从未有过的好，觉得生活更积极和丰富了。
    *伴侣作为否认和投射的对象：一位患子宫颈癌的病人在医生和护士面前，表现得好像对疾病一无所知，而只对丈夫查出的十二指肠溃疡担忧。对于不同的疾病进展和治疗阶段出现的不同问题调节和解决的需要，对病人及其家属有不同的要求。

6、癌症病人的人际关系
     癌症会给病人的整个人际关系带来影响。被诊断患上癌症不但给病人自己带来压力，也会影响病人的家庭和社会关系。许多调查表明：
   *病人的亲属会承受与病人同样的压力
   *许多报告表明病人的配偶更容易出现心理问题
   *病人的配偶常常顾及不到自己应该成为病人的支持，因为他自己也有心理压力，自己也需要帮助。恶劣的夫妻关系更会加重病人的负担。
   *亲友的恐惧和绝望的情绪会加重病人的心理负担
    医生也应明白病人的亲友的影响力，所以要注重向他们做病情的解释。

7、癌症病人的心理辅导
     对病人进行心理辅导要能符合当前医学上提倡的生物-心理-社会模式。
     分三个步骤：
    （1）认清病人的心理负担和问题
      恐惧和绝望感：最为常见，后者常伴随恐惧之后。
     心理-植物神经反应：如持续加重的恶心感，不明原因的劳累虚脱感，失眠，精力难以集中，尤其是放化疗后。
     功能性障碍：外科手术，如乳腺切除后形体改变，前列腺或睾丸手术造成的勃起不能会带来自卑和自我价值的心理问题。面部和喉部手术会带来人际交往的障碍。
   （2）进行相应的治疗
首先要对病人及亲属解释病情，说明可能会产生不良情绪如愤怒，恐惧，绝望等，配偶关系和家庭对病人的影响，共同商量治疗方案，缓解不良情绪。每次谈话的目的就是使病人能进行心理调节，使病人能重新掌控自己的生活。
   （3）进一步心理治疗
    10%的病人需要进一步的心理治疗，目的为：
    *减轻精神症状如恐惧和绝望；
    *帮助缓解压力；
    *学习适应环境；
    *通过学习重回正常生活；
    *减轻病人配偶及亲属的压力；
    *学会减轻恶心感，疼痛感，缓解失眠的方法。

以下为对患乳腺癌的病人进行心理辅导的重要观点：
   *每个阶段进行病情说明，态度和善；
    *缓解其恐惧，绝望的心理；
    *接受和适应身体的改变；
    *加强自信心；
    *在治疗初期还应包括配偶及家庭成员的心理辅导；
    *对病人进行性生活的指导；
    *帮助病人适应工作岗位。

案例：以下为一位心理学家和一位刚得知自己患何杰金氏病的病人首次谈话的节选，当中暴露的心理社会问题很典型。
     病人：我怎么说呢？
     医生：我目前知道的关于你的情况很少，病历和纪录中没有太多内容。
     病人：我得了何杰金氏病。星期五才确诊的，在此之前我一直希望有一天医生会告诉我，我的病只是炎症，吃抗生素休息两周就好了。可是结果出来，不是我所希望的，而是何杰金氏病----之前我就从网上了解了这个病的相关信息，这次从医生那得到了相同的说法--不管是真是假--这个病的治愈希望很大。我担心的是如何告诉家人。丈夫我并不担心，他一直和我在一起。我不知该如何告诉父亲。我询问了主治医生。他设想如果是自己该如何向母亲说。我对他很信服，觉得可以采纳。我很不愿提到“癌”这个字眼，因为我--怎么说呢--我不愿由此得到同情。我想，被同情的目光包围我会受不了的。而且我还担心我的病被母亲和儿子知道，该怎么办，所以我想隐瞒下来。
     医生：你是希望周围的一切和从前一样，对吗？
     病人：对。我父亲对这个事的反应让我很安慰。他是个乐观的人，他并没有因为我的病而倒下，而是承受住了。我照医生说的告诉他，说自己得的是一种严重的淋巴病，需要长时间的化疗，但是有很大的治愈希望。我想即使我没说清楚，父亲也是知道真实情况的。我住在小村庄，消息很容易四处播散。现在到处是流言：可怜的女人--。我对此无能为力，我现在担心的是母亲和儿子，虽然丈夫对他们说我得的是淋巴病。我也找不到合适的朋友谈心。
      医生：为什么找不到？
      病人：我想--是怕她们会哭
      医生：你是不是经常对自己说：不能哭，不要想那些事，我没什么事。
      病人：是的。或者当我想起这些事时，我希望一个人呆着。
      医生：你以前遇到不开心的事时事如何做的？也是独自一人承受吗？
      病人：是的。现在丈夫情绪低落。除了丈夫，父亲我还有两个朋友，我想打电话给他们，但我怕她们会因为我的病而同情我，使我想逃。我只是想一起说些高兴的事，一起笑。
      医生：这个要求未免有些高啊。我想你需要接受这个事实。你需要人际交往。而大家对你的病情表示担忧，说明你并没有被她们忘记，并不孤独。你也应该尝试着哭出来，这有助于发泄，释放压力。释放之后你会发现，你更容易接受治疗了。
      病人：还有一个问题，是关于我的四岁半的儿子。我儿子现在还是无忧无虑的，并没意识到什么。但是我和丈夫害怕，有一天村里哪位头脑简单的人会对他说，他妈妈得癌症了，就快要死了。所以我们先对幼儿园的老师打了招呼，由她们告诉我儿子一些信息：比如妈妈病了，但是是不会死的病。只是经常需要住院治疗病才能好。儿子在丈夫和母亲的照顾下生活得很好，他可以接受妈妈生病的事实，只要他确信不会失去妈妈。
      医生：这样做是对的。你可以定期和他通电话，让他知道妈妈和他在一起 。

 与癌症病人的谈话方法
下面是有关医生在与癌症病人尤其是预后差的癌症病人谈话的规则：
   *充足的时间，诚恳的态度；
    *从谈话开始就控制平和，亲切的气氛；
    *谈话的目的是减轻病人的负担而不是加重病人的负担，不要使矛盾激化。
    *既不能表现出没有希望也不能用同情的口吻；
    *了解和尊重病人及家属的心理防御方式如否认等；
    *促使病人表达出自己的心理压力如害怕，愤怒的情绪；
    *帮助其进行心理调节；
    *帮助其参加有利于身体和心理的活动，发展爱好，促进其人际交往；

8、专业的心理治疗
大约10%的病人需要专业的心理治疗，可由心理辅导过渡到专业的心理治疗。以下心理障碍和人际交往障碍需要专业的心理治疗：
*原先就有潜在的人际交往障碍，因为癌症而表现出来；
*过度的长期的心理问题（如绝望，恐惧等）
*并发的心理问题如睡眠障碍，内心不平静感，不明原因的躯体疼痛感
（1） 治疗的方法
心理方法：目的是通过有针对性的病情解释缓解病人对疾病的恐惧，促进其心理调节，针对病人的心理社会问题给出建议：
    行为方法：
    目的是用愉快的躯体感觉代替恶心感，疼痛感，这些技巧有助于加强心理调节的效果，提高自理能力，事实证明进行肌肉和呼吸的放松练习是很有好处的。
    举例：想象练习——想象安静和充满力量的环境，具体见以下操作语：
    “下面的练习需要身体、思想、感觉互相配合、驱除杂念
    1) 用最让自己舒适的姿势坐着或躺着，放松，请闭上眼睛
    2) 请改变姿势和呼吸直至坐着（或躺着）完全舒适
    3) 请驱除心中的杂念并调整呼吸
    4) 请集中注意力，注意你的脚，小腿，大腿，臀部，背，肩膀，还有头，手臂，手
    5) 很好，请保持住
    6) 请将思绪拉回来，回想使你有成就感的事情，回想高兴的事情
    7) 将你的注意力投向噪音，将整个注意力仅投向你所能听到的噪音
    8) 再将你的注意力转向你的身体，真实的感受一下
    9) 将注意力从脚，腿，上升，到腹，生殖器，再上升，上半身，头，臂，真实的感受一下
   10) 也许你已经感到自己身体的变化，也许你感到自己的节奏，你的呼吸，脉搏，使一切的感觉尽可能真实，保持你的感觉
    11) 注意这个地方的噪音，气味，颜色，接受这个图景
    12) 好像自己亲眼看到一样，安静的环境，充满力量
    13) 加强对这个地方的感觉，噪音，气味，颜色，享受这份安静和力量
    14) 尽可能接受这个地方的宁静，力量和能量。这是属于你的地方，宁静和充满能量，在这里你所有的担忧和恐惧都消失了，在这里你获得了新的生活的力量和信心
    15) 可以患个图景，上升一个层次，到另一个宁静，有能量，安全的地方，也许就你一人也许还有别人
    16) 尽可能享受属于你的地方的安宁和力量，保持住
    17) 逐步向属于你的宁静和力量的地方告别。你确信，自己可以随时回来，接受新的宁静和能量
    18) 逐步的回来，这个练习马上结束
    19) 以下面的步骤结束：首先继续保持眼睛闭着，开始深吸气，呼气。想象你的每一次呼吸都吸入了宁静和力量，当你呼气时，这个能量和宁静就在整个体内流动。吸入尽可能多的宁静和力量
    20) 仍闭着眼睛，开始运动身体，首先是手指，用力的握拳，松开。同时继续深呼吸。用力运动臂，腿，弯曲，伸直，拉长---最后睁开眼睛
    21) 确定一下自己处于哪个房间，回到现实
   22) 如果是躺着进行这个想象，现在慢慢坐起，保持安静几分钟

个人治疗：
    方法是单独谈话，也可以有配偶和家庭成员加入。谈话需要病人表达出自己的不良情绪，表达出自己的愿望，也可以谈谈对死亡的看法。
目的为缓解病人的不良情绪和紧张的心理、鼓励交往，提高病人与医生的合作程度，减少病人与社会的隔离，提高交际能力，改善人们对癌症病人的认识，可以减轻病人的恐惧和绝望感，加强自信心，利于心理调节。

集体治疗：
   在不同的病友圈子互相学习和相互支持，通过集体的配合，学习放松的方法，提高应激力。

9、医生如何对待无法治愈的病人
      尽管经过手术，放化疗，仍阻止不了癌症的进展，这会引起不仅是病人还有医生的无助感。所有治疗方法都用过，医生会感到自己无能为力，失落，失望，难以接受，因为面对即将死亡的病人而无力挽救，一直希望有好的治疗效果可以通知病人，这个希望却落空了，这意味, 着失败。另一方面，一直能给病人希望也是维系良好医患关系的重要因素，所以会影响医患关系。其实对于癌症病人而言，治愈疾病和康复的希望落空，并不等于病人就没有愿望，就肯定完全绝望。延长生命的希望没有了，他还会有别的愿望，如希望可以安详的死去，希望分离的亲人可以团聚，希望再看一眼刚出生的孙子。很多人在临死的时候，会表现出和平时不一样的安宁，智慧，幽默。因此，医生和陪护人都需要对病人尊重和友善。应该让他感到，自己并不孤独。医生应该给临终病人一个积极，有生气的感觉。用陪伴亲友的感觉将心比心的陪伴病人。

10、医生会出现的问题
      医生在对癌症病人的治疗过程中，避免不了经常面对生存和死亡的问题。医生经常会出现以下的心理问题：
*由病人引起的悲伤感。比如：在与病人谈话过程中感到的情绪、病人长期的患病病程、目睹越来越多的病人死亡、不能有效的控制疼痛、医学上的限制等；
*因为职业的原因影响个人生活；
*态度不好的病人，如自闭，抱怨，不停痛哭的病人；
*与同事关系的问题；

后果：易感冒，抵抗力低下，一系列心理问题

      医生在治疗癌症病人过程中会出现的心理问题
角色的混淆：医生在诊疗过程中保持清醒的头脑，良好的分辨力和果断的决断力是很必要的。但如果病人是自己父母或兄妹的熟人，或者同龄，兴趣相同，则会使医生与其他人的界限模糊，混淆自己的职业角色。
逃避和否认：从上文可看出在诊疗过程中医生负很大的责任，尤其是在初期，所以会承受巨大的心理压力。病人可以通过否认和回避得到解脱，但家属和医生同样面对压力无法平静。在癌症晚期，医生也会参与到病人的否认中。病人和医生因为巨大的恐惧和担忧而互相影响，所以这时不仅病人，医生也需要及时的心理支持，释放压力；
      滥用职权：医生对不能治愈疾病而产生的无助感，加上病人的不停抱怨，会让医生很难忍受，有的医生开镇静剂给病人，以阻止病人的进一步行为，可以获得短期的平静。
自责：因无力挽救，没能实现治愈疾病的希望而自责。这种对结果的失望情绪会传达给病人。每天与重病病人打交道，承受巨大的压力是专科医生的工作内容。通过今后对医生进行相应的心理辅导和职业培训，使病人明白自己一方面对病人要表示同情和亲近，另一方面也要保持必要的距离以利治疗。

结论：
    癌症病人非常需要心理上的辅导。最基本的目标是达到心理状态的改善，使心理调节更加有效，提高生存质量。
    医生不断对病人进行心理上的支持是很有意义的。医生的干预注意要与病人的需求相适应。不同的疾病阶段用相应的有效措施。
    心理辅导的主要因素：使病人释放感情，解释病情，重新获得对疾病和生活的控制力，积极的社会帮助。